MIR: el crujir de los cimientos

Los aspirantes (y II)

HÉCTOR MUÑOZ. MÁLAGA

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Noviembre de 2012. Los médicos generales en formación especializada (MEGFE) votan huelga al entender que sus reivindicaciones salariales, laborales y docentes no son atendidas por los responsables sanitarios de Andalucía. El éxito de la misma, más que en lo conseguido, consistió en poner en evidencia la inestabilidad de una estructura hospitalaria mal cimentada, en provocar una especie de histeria institucional y en permitirles ganar la siguiente reivindicación ―año y medio después― con solo enseñar los dientes.

Las dulzonas uvas del 99 dan paso, entre descorches, chinchines y vapores, al nuevo milenio. Nuevos tiempos aún por degustar o, más bien, por deglutir. La primera legislatura de Aznar da paso a la segunda con la mayoría absoluta obtenida por el del bigote en marzo del 2000. Ya saben: “España va bien”. Hoy, no pocos de aquellos políticos pisan los juzgados acusados de todo tipo de delitos por corrupción.

En el sur, por esas mismas fechas, Manuel Chaves encadena su segundo decenio al frente de la Junta de Andalucía. Disfrazado de banana caribeña, el rodillo socialdemócrata del PSOE rula sin descanso hacia la orgía carnavalesca de una explosión neoliberal en ciernes. Ya saben: “Andalucía imparable”. En ese primer Gobierno andaluz hay algunos, como Zarrías, Magdalena Álvarez, Viera o Vallejo, actualmente señalados por la justicia como presuntos corruptos. Al último citado, el abogado y licenciado en empresariales Francisco Vallejo, le asignan la Consejería de Salud.

El hospital, microcosmos y espejo social

Ajeno a este contexto político ―nuevo por los nombres que no por las intenciones― el Carlos Haya, como cualquier otro gran hospital, no para su sala de máquinas. El personal, en general, acostumbrado a la opacidad directiva, a rumores 'de buenas fuentes', a los hechos consumados y a solventar problemas propios y ajenos en una suerte de autogestión controlada, es incapaz de barruntar su destino, ni siquiera a corto plazo. Lo que sea, será. Los más espabilados aspiran a “que me dejen como estoy”. El gerente por aquella época, Francisco Juan Ruiz, no tiene grandes problemas en su dirección. Hábil negociador y buen embaucador, controla sindicatos y jefes de servicio ―salvo algún rebelde― con elegante porte y verbo diplomático. Un tipo agradable. Por ejemplo, conseguir un celador más para la puerta de urgencias resulta una tarea titánica. Médicos y enfermeros comienzan a lamentarse, en voz baja, por contratos de corta duración. Año 2000, días de aparente bonanza que oculta claros recortes bajo el eufemismo de la “contención y optimización del gasto sanitario garantizando una asistencia de calidad, gratuita y universal”, como el Servicio Andaluz de Salud prefiere llamarlos.

Catorce años han pasado. Catorce. Y siguen diciendo lo mismo.

La cultura del consumo con el mínimo esfuerzo

El siglo XXI llegaba pues, orondo, opulento, con una tasa de paro aceptable ―si se puede llamar así por comparación con la actual― y con media España en obras. Para muchos jóvenes estudiar era un crimen pudiendo trabajar en el mundo inmobiliario; un sueldecito decente, un buen coche a plazos y una hipoteca que no podrían terminar de pagar. Una fiebre hipnotizadora, a lo American way of life, mientras Bush juraba venganza sobre las ruinas del 11-S.

Aquellos otros, los que terminaban una carrera, no eran ajenos a esta corriente. Muchos recién licenciados en Medicina soñaban con lo mismo pero a un nivel económica y socialmente superior. Educados en sus casas para triunfar y en la facultad para obtener un puesto de privilegio en el examen MIR, no pocos llegaban al hospital ―y siguen llegando― con la lección bien aprendida y las ideas claras: terminar sin sobresaltos, responsabilidad la justa y una actitud más o menos servil, en función de un futuro hueco laboral dentro de su propio servicio. El trabajo en urgencias, un clásico de dureza pero una gran fuente de aprendizaje, mientras menos y durante menos tiempo, mejor. Aptitud y actitud son dos palabras que tienen muchas más diferencias que la segunda letra.

El entorno digital como herramienta de empoderamiento

Un fenómeno que no se puede obviar cuando se habla de la primera década de este siglo es la explosión definitiva del entorno digital y el acceso masivo al ordenador y a Internet. Desde el correo electrónico, el chat, los grupos de noticias, los foros virtuales y la blogosfera, hasta las más recientes redes sociales y los smartphones, la información ―no siempre fiel y veraz― y la comunicación no han parado de fluir atropelladamente.

Si para un antiguo MIR era complicado saber en qué condiciones trabajaban sus compañeros en el resto de hospitales, para un MEGFE actual no hay problema en conocer hasta los detalles más pequeños de lo que pasa en los centros más distantes. Un colectivo joven, amamantado digitalmente, ha encontrado en las nuevas tecnologías la forma de organizarse para reclamar sus derechos laborales y docentes. Más, mucho más, los primeros que los segundos. Y con ello han dado un giro al sistema y se han hecho mucho más visibles. Han descubierto el pastel al mostrar a la opinión pública cómo la administración suple mano de obra cualificada y especializada con médicos generales que aún no tienen otro título que éste.

Una década de recortes y un desfile de gerentes

En 2004 aterriza en la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía María Jesús Montero, cargo que mantendrá durante los siguientes nueve años. Entre sus objetivos, impulsar definitivamente la sustitución de los antiguos servicios por unidades de gestión clínica (UGC), con la Medicina basada en la evidencia (MBE) como soporte 'científico' e instrumento homogeneizador de la práctica médica. Un entramado estructural e ideológico diseñado por tecnócratas, médicos agradecidos y una variopinta fauna de 'expertos' afines al aparato, llegados de agencias, fundaciones y escuelas de salud pública; todo ello con el fin último de contener el gasto sanitario, burocratizando la figura del médico a cambio de un sistema de incentivos económicos por objetivos ―pan para hoy y hambre para mañana― que ha conseguido amordazar y dividir a los profesionales. Si Maquiavelo viviera, haría lo que Susana Díaz hace un año: poner a la Montero en la Consejería de Hacienda.

El Carlos Haya, desde la dimisión de Francisco Juan en 2004, ha tenido que sufrir sucesivamente a cuatro gerentes: María Ángeles Prieto, cesada en 2008, Antonio Pérez Rielo, que dimitió en 2012, Carmen Cortés, destituida el mes pasado, y el actual José Luis Doña, subdirector del hospital durante los últimos nueve años. Sub-di-rec-tor. Nadie sabe si es el idóneo ni por qué. Y si lo es, nadie entiende cómo no se percataron antes. Los periódicos escriben sobre su buen talante, cualidad deseada pero insuficiente por sí sola.

Durante todo este tiempo, una década, se han hecho toda clase de perrerías. Años antes de que Zapatero verbalizara la palabra 'crisis', en Andalucía ya se abusaba de contratos indignos; en Andalucía ya se presionaba a los médicos de familia con las prescripciones, derivaciones y peticiones diagnósticas; en Andalucía, en sus hospitales, ya habían dejado de hacer guardias físicas especialistas como cardiólogos, neurólogos, digestivos, otorrinolaringólogos o cirujanos plásticos. En Andalucía, la crisis global es el salvavidas al que se aferra una casta de insípidos trepadores que, a modo de hiedra silvestre, colonizan hasta la última grieta del sistema. Con las coartadas del desplome financiero, la burbuja inmobiliaria y la llegada al Gobierno español de la derecha más sucia desde los tiempos del Movimiento, los aventajados 'socialistas' andaluces respiran aliviados porque pueden disimular sus maldades y su incompetencia.

Un nuevo paciente ante un médico perplejo

Los avances técnológicos y científicos han producido grandes cambios en el hábitat médico: hay un nuevo tipo de paciente, más viejo y con más problemas de salud. Se intenta mantener con interminables listas de fármacos y procedimientos que tienen distintos grados de invasividad; aquéllos y éstos, a su vez, crean nuevas enfermedades y favorecen otras. Es un enfermo con un altísimo nivel de complejidad, que necesita, solamente para él, tres o cuatro especialistas diferentes, incluso alguno más. Mucho se habló siempre de la 'deshumanización' del profesional sanitario; el problema es, en realidad, la del enfermo: para los burócratas es un número que padece códigos y que hay que 'manejar' en un 'proceso' establecido por ellos. Los médicos no se han deshumanizado. Han sido sometidos a un tratamiento de funcionariorobotización planificada; ésta es una idea central, porque es la única vía que tienen los políticos y sus bastardos para contrarrestar el poder del conocimiento adquirido con esfuerzo, estudio y experiencia. Con ese saber, con cierta bondad ―despojada de ñoñerías paternalistas―, con la enorme ―y mal pagada― responsabilidad y con una necesaria megadosis de humildad, los médicos son los que han de tomar las decisiones que mueven el sistema. Si aún no lo han derribado debe ser porque no permiten cargar en sus conciencias el estigma de provocar daños irreparables a personas cuyo 'único pecado' es el de enfermar.

En este contexto social, político, económico y tecnológico, un buen número de profesionales se han visto atrapados en trincheras tan diferentes como distantes. Los más veteranos ―25, 30, hasta 40 años de servicio―, normalmente con mucha experiencia y estabilidad laboral, están cada vez más cansados, gastados, quemados; sobreviven en el frente por una nómina congelada y por los restos de aquel impulso que un día les llevó a él: vocación y responsabilidad. El deterioro de la consideración institucional hacia ellos refleja el de sus condiciones laborales y salarios, los frustra y los convierte en una suerte de semillas hueras para la transmisión de sus conocimientos.

Más jóvenes, con una preparación excelente y un buen poso de experiencia, otros muchos están encadenados desde hace años por contratos cada vez más denigrantes; la incertidumbre llama al miedo, y éste tiene dos efectos: la sumisión y la conveniencia. No todo lo que se hace, o deja de hacerse, es “por el bien del paciente”.

El diseño de las plantillas: un puzle incompleto

La praxis clínica está contaminada por todo lo anterior pero también por la impotencia de no poder atender, de forma profesional y humana, la continua avalancha de tareas, merced a la política de mínima contratación que mantiene el SAS desde hace más de una década. Todos los servicios están infradotados de todo tipo de personal. La tensión asistencial puede palparse en el hospital. La 'cadena productiva' gira y gira, cada vez más rápida, pero las manos son las mismas. Las plantillas han sido planificadas, y lo siguen siendo, contando con los MEGFE como mano de obra ―no tan barata como ellos pretenden o, cuando menos, no mucho más que la de sus adjuntos―. Hay mucha más diferencia entre el peso de las decisiones y la responsabilidad, que entre las nóminas de unos y otros. Aún así, es evidente que los MEGFE son médicos sin experiencia que soportan más peso asistencial del que debieran.

En tal malsano ambiente la chapuza es divisa corriente y el compañerismo se disfraza de microcorporativismos endogámicos y saludos cordiales. Aparece el 'sálvese quien pueda' y el salir del paso guardando las formas ―a veces ni eso―, pero sobre todo, guardando el trasero con una práctica médica ultradefensiva. La historia clínica, el alma de la Medicina, se copia y se pega, a veces en ordenadores ubicados varias plantas por encima o por debajo de la cama doliente. Sin tiempo ni sosiego para poder hacer una buena historia, lo inmediato es pedir todas las pruebas y todas las veces que se estimen oportunas. En no pocas ocasiones los pacientes son 'valorados' por teléfono; de esta forma se indican muchas pruebas complementarias, se recomienda consultar a otro especialista o incluso dar el alta de urgencias.

Quo Vadis, Domine?

Todo lo expuesto es solo un bosquejo contextual, general pero no generalizado, afortunadamente. A este confuso maremágnum llegan los MEGFE tras su periodo académico y un duro examen teórico. Llegan por tierra, avisados, a un puerto mal abrigado. Les espera un viaje de cuatro o cinco años. Unos temen navegar en galeras, otros esperan un cómodo yate. De una forma u otra tienen que aprender el oficio. Como los buenos grumetes. Según el DRAE, el grumete es ese “muchacho que aprende el oficio de marinero ayudando a la tripulación en sus faenas”. Aprende. Oficio. Ayuda. Faena. Podría añadirse, por lo que sabemos de la historia o de la literatura, que el grumete es, además, el único cuya relación con las órdenes se limita a recibirlas. Lo de acatarlas diligentemente es otro cantar, pero lo que es mandar, ni en las ratas de la bodega.

El símil puede servir, pero con diferencias sustanciales. No hay que olvidar que los MEGFE son médicos que aspiran a ser especialistas. Incluso pueden dar alguna orden que otra. Tienen la oportunidad de cumplir un sueño de bata blanca, suponiendo que lo tuvieren. Tal como discurren los tiempos, en una sociedad cada vez más pobre y malempleada, si todos ellos ganan lo que un MEGFE de segundo año a principios del 2012 en Valencia[1] ―casi 2.600 pavos limpios en un mes― es para que se sientieran más que satisfechos. Quizá haya que romper ya ese mito del último mono, tan sufrido y abnegado como entregado a la Ciencia. Mesura y sosiego. Conviene contar las cosas como se conocen y no como a algunos les interesa que se sepan. Pues no quedan losas para tanto mártir.

Entre los éxitos más reseñables de los MEGFE en sus reivindicaciones laborales de los últimos tiempos, están el de librar en el saliente de guardia, como el resto de personal, y conseguir la inhabilitación de los de primer año para firmar informes de alta sin la rúbrica acompañante de un médico supervisor con más experiencia. Fue esta última una sentencia que destapó las carencias estructurales y reconoció la insuficiente preparación de estos médicos para asumir responsabilidades que hasta ese momento venían desempeñando. Los servicios de urgencias que dependían en exceso de los MEGFE de primer año para sacar adelante una demanda cada vez más gruesa, más exigente y más alentada por la propaganda electoral permanente, se vieron en un brete. En vez de dotarlos adecuadamente con más profesionales formados para que pudiesen trabajar de forma digna en la atención de sus propios enfermos y en la supervisión de los otros, tiraron, principalmente, de los MEGFE de segundo año, como si éstos fueran profesionalmente autosuficientes.

Había caído la primera ficha en la hilera del dominó.

El MEGFE, moneda de cambio para jefes y tutores

Las salas del hospital Carlos Haya dependen de los MEGFE de segundo y superiores. Ellos, a su vez, prefieren y reclaman trabajar durante su horario laboral ordinario (normalmente el turno de mañanas) en las plantas por las que pasan. Los tutores y la Comisión de Docencia ―tanto monta cortar como desatar― apoyan sin reservas esta vieja aspiración de los aspirantes; bajo la bandera de la docencia, bien organizados y respaldados interesadamente por sus servicios, han conseguido retirarse de urgencias en labor asistencial por las mañanas. Primeramente, muchos años de presiones culminaron, hace más o menos un lustro, con una serie de negociaciones un tanto trileras, por las que solo tendrían que trabajar en la puerta de urgencias durante los meses de vacaciones; es decir, sustituyendo a los médicos adjuntos. Tras la huelga de finales de 2012, con su repercusión ante la opinión pública y el caos que supuso, era cuestión de poco tiempo que cayera la penúltima ficha en pie. Con un simple amago de cintura, los MEGFE y su amenaza de huelga a principios del pasado verano consiguieron en tiempo record lo que nadie había logrado: la contratación de médicos formados.

Saber ganar

Detrás de esta lectura victoriosa y de la legitimidad de las reivindicaciones, hay una realidad constatada y constatable que a pocos les interesa que se conozca. Ya durante la citada huelga de 2012 se les vio el plumero a unos pocos: llegaban como esquiroles a las ocho de la mañana, para trabajar en sus servicios, y se declaraban en huelga cuando se les comunicaba que tenían que hacer guardia en urgencias. Hay registradas numerosas incidencias con MEGFE que por las mañanas tienen que atender las urgencias, la planta y lo que surja, sin tutorización alguna; ellos mismos se confiesan solos y desbordados. ¿Acaso abandonados? Se ha llegado a ver a un aspirante de segundo año valorando un caso grave en la sala de críticos, acompañado de dos o tres de primer año, atentos a las enseñanzas de alguien que lleva en el hospital la friolera de 365 días más que ellos. ¿Dónde estaba su referente? En el mejor de los casos, cerca de algún teléfono, igualmente sin poder dar abasto a tanta sobrecarga asistencial. Sin embargo, esto lo toleran y no claman a sus jefes. Ni siquiera se atreven a reconocerlo en público. Están tan explotados como antes pero ahora hacen méritos para un futuro contrato, lo cual no es en absoluto criticable, siempre y cuando se respeten ciertas reglas del juego.

Nadie dice nada, antes al contrario: defienden a capa y espada lo indefendible, en el seno de un corporativismo que puede resultar hasta patético. Tienen la fea costumbre de presentarse a los enfermos como especialistas, y no como lo que son: aprendices de ellos. No obstante, es cierto que generar un clima de desconfianza enturbia la relación médico-paciente en detrimento de este último. Es por ello que el resto del personal sanitario suele contribuir a mantener esta norma tácita de suplantación. Lo que menos se necesita es un problema innecesario. Pero si el nivel cultural medio de la población fuera mayor, y la información no se le birlara descaradamente, el sistema podría tener serios problemas cuando los ciudadanos reclamasen ver las tarjetas identificativas y solicitaran un experto para su enfermedad. De cualquiera de las maneras, con todos los matices y excepciones que admiten estas ideas, lo que no parece coherente por parte de un MEGFE es la adopción de actitudes y comportamientos diferentes según el lugar y el día que toque, o en función de a quién deba rendir cuentas. No se puede ser hoy un mandado sin experiencia y mañana autodenominarse pomposamente “consultor” del mismo adjunto, sobre todo porque éste ya lucía fonendo al cuello mientras al otro se le caía la baba con Oliver y Benji.

El crujir de los cimientos

Para muchos de los que han contemplado el paso de decenas de promociones de aprendices, el deterioro experimentado en los últimos años es palmario, si bien reconocen que no hay más cera que la que arde: si el staff no dispone de tiempo material para hacer todo lo que se le pide, difícilmente lo tendrá para enseñar con tranquilidad. Además de ello, si los referentes ―por experiencia y capacidad― tienen que seguir en la cadena de producción hasta el día de su jubilación, el cansancio y la frustración entorpecerán la transmisión de su conocimiento. Así, el aspirante, lo primero que aprende es a despejar balones, el “de lo mío nada”, cuatro maniobras dilatorias para salir del paso y un puñado de sagrados protocolos que aplicar con más devoción que seso.

Es tan humano sentirse orgulloso de lo conseguido con el propio esfuerzo, como traspasar la línea hacia la soberbia y la arrogancia vana. Si ya es cuestionable la docencia que están recibiendo en el plano técnico, la transmisión de valores pudiera encontrarse en vía muerta; en este punto no sería justo obviar el destacado papel que juega el contexto social de partida, expuesto con anterioridad, como tampoco lo es generalizar las malas mañas de unos pocos frente a un colectivo que supone el futuro de la profesión médica. Nada más y nada menos.

Es cierto que en los últimos tiempos se han comunicado conductas antaño impensables e inapropiadas en cualquier momento. Y no pasa nada. Ni pasará mientras la calificación de los aspirantes dependa de unos pocos, instalados dentro de un círculo de intereses, y no del conjunto de profesionales, tanto médicos como enfermeros, que son, realmente, los que más saben de la pasta que se cuece. De la misma forma, sería un interesante ejercicio de transparencia dar a conocer la valoración que hacen los MEGFE de los adjuntos, de la enfermería y del hospital en general.

En los dos últimos años, se han convocado casi 140 plazas menos de MIR.

La última ficha está a punto de caer.

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[1] https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj_F2VhRxoJOxU0ckKy0aDXqLwtHKDIEsT4ze1X8Bwo8cVJ7kYdjsDU8t5MiRlHMXrpIP8OKfKwH1W6mePc4SCHLkuIX02NsJ8coGFWBRpl6qDK606t5XS6uA7z5848F5-FVR2J1TwVPN1k/s1600/nomina.JPG